As fraudes em reembolso nos planos de saúde têm se tornado uma preocupação crescente no
setor de saúde suplementar. Esse tipo de fraude ocorre quando beneficiários ou prestadores de
serviços apresentam despesas ou procedimentos fictícios ou inflacionados com o objetivo de
obter reembolsos indevidos das operadoras de saúde. O impacto dessas fraudes vai muito além
do prejuízo financeiro para as seguradoras, refletindo-se em aumento de custos para todos os
envolvidos, desde os próprios usuários até o sistema de saúde como um todo.
Como ocorrem as fraudes de reembolso?
Existem diversas formas de fraudar o sistema de reembolso dos planos de saúde. Algumas das
mais comuns incluem:
1. Solicitação de reembolso de procedimentos não realizados: O beneficiário pode
falsificar documentos ou apresentar recibos de consultas e exames que nunca
aconteceram.
2. Superfaturamento de procedimentos: Neste caso, o prestador de serviço cobra valores
acima do real para inflar o valor a ser reembolsado.
3. Utilização de terceiros: Beneficiários usam o plano de saúde para atender terceiros (não
segurados), mas apresentam o pedido de reembolso em seu nome.
4. Falsificação de receitas médicas: Receitas são adulteradas para incluir medicamentos de
valor mais elevado ou procedimentos que não foram prescritos.
O impacto financeiro das fraudes
As fraudes de reembolso geram prejuízos financeiros enormes para as operadoras de planos de
saúde. Esse tipo de prática resulta em custos operacionais mais altos, já que as empresas
precisam intensificar o controle e a auditoria para evitar e identificar irregularidades. Além
disso, as operadoras repassam esses custos para os usuários na forma de reajustes anuais mais
elevados nas mensalidades dos planos de saúde.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) alerta que fraudes e desperdícios podem
representar até 20% dos custos totais das operadoras, impactando diretamente os prêmios dos
segurados, ou seja, todos os beneficiários acabam pagando o preço das fraudes cometidas por
alguns.
Efeitos no atendimento e na confiança dos consumidores
O aumento dos custos decorrente das fraudes não afeta apenas o bolso dos usuários, mas
também a qualidade dos serviços oferecidos. As operadoras podem acabar restringindo
coberturas ou impondo condições mais rígidas para a concessão de reembolsos, prejudicando
quem realmente necessita dos serviços de saúde. Esse cenário cria um ciclo negativo: enquanto
as fraudes elevam os custos, a confiança dos consumidores nos planos de saúde diminui,
aumentando a insatisfação geral com o sistema de saúde suplementar.
1. Solicitação de reembolso de procedimentos não realizados: O beneficiário pode
falsificar documentos ou apresentar recibos de consultas e exames que nunca
aconteceram.
2. Superfaturamento de procedimentos: Neste caso, o prestador de serviço cobra valores
acima do real para inflar o valor a ser reembolsado.
3. Utilização de terceiros: Beneficiários usam o plano de saúde para atender terceiros (não
segurados), mas apresentam o pedido de reembolso em seu nome.
4. Falsificação de receitas médicas: Receitas são adulteradas para incluir medicamentos de
valor mais elevado ou procedimentos que não foram prescritos.
Além disso, a imagem dos prestadores de serviço de saúde também sofre com as fraudes.
Quando médicos, hospitais ou clínicas se envolvem em fraudes de reembolso, a reputação
desses profissionais e instituições é prejudicada, gerando descrédito perante a sociedade.
Artigo de Natali Neres, Especialista em Planos de Saúde, membra Rne Êxito e Networker Nata de Setembro
